\documentclass[a4paper, 12pt]{article}

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\newcommand{\unit}[1]{\textrm{\thinspace #1}}

\begin{document}

\pagestyle{empty}

\begin{center}
{\bf Charte du Rézo}
\end{center}

Je soussigné(e) {\sf Mme / Mlle / M} \dotfill\\
certifie sur l'honneur avoir lu et compris le \emph{règlement intérieur de l'ARM} et m'engage à le respecter.

Conformément à l'article 27 de la loi "Informatique et Liberté" du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux informations vous concernant.

\setstretch{1.3}

\begin{center}
\begin{tabular}{ll}
  {\bf Adhésion} \\
  \hline
  Cotisation :  \\
  Câble ethernet :  \\
  Adaptateur TU2 -- ET100 : \hspace {1.5cm} \\
  Divers : \\
  Total dû :  \\
  \hline
  Payé en {\sf espèces / chèque} \\

\end{tabular}
\end{center}

\setstretch{1}

\noindent Fait à Metz, le \dotfill \hspace{8.3cm} \\

\noindent\fbox{\begin{minipage}{.5\linewidth}
  L'adhérent :\\ \textsuperscript{\tiny Faire précéder de la mention "lu et approuvé"}
  \vspace{2cm}
\end{minipage}}

\end{document}