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\documentclass[a4paper, 12pt]{article}
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\usepackage[T1]{fontenc}
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\usepackage[utf8]{inputenc}
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\usepackage[frenchb]{babel}
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\usepackage[a4paper,margin=2cm,top=1cm,bottom=1cm]{geometry}
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\usepackage{setspace}
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\newcommand{\unit}[1]{\textrm{\thinspace #1}}
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\begin{document}
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\pagestyle{empty}
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\begin{center}
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{\bf Charte du Rézo}
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\end{center}
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Je soussigné(e) {\sf Mme / Mlle / M} \dotfill\\
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certifie sur l'honneur avoir lu et compris le \emph{règlement intérieur de l'ASRM} et m'engage à le respecter.
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Conformément à l'article 27 de la loi "Informatique et Liberté" du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux informations vous concernant.
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\setstretch{1.3}
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\begin{center}
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\begin{tabular}{ll}
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{\bf Adhésion} \\
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\hline
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Cotisation : \\
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Câble ethernet : \\
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Adaptateur TU2 -- ET100 : \hspace {1.5cm} \\
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Divers : \\
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Total dû : \\
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\hline
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Payé en {\sf espèces / chèque} \\
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\end{tabular}
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\end{center}
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\setstretch{1}
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\noindent Fait à Metz, le \dotfill \hspace{8.3cm} \\
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\noindent\fbox{\begin{minipage}{.5\linewidth}
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L'adhérent :\\ \textsuperscript{\tiny Faire précéder de la mention "lu et approuvé"}
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\vspace{2cm}
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\end{minipage}}
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\end{document}
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